Torsdagen den 27 februari 2014.- Onkologin lever en revolution. Ett anfall som kan avskräcka kemoterapi från dess dominerande ställning som den föredragna cancerbehandlingen, förbättra dess botemängd och minska den terror som patienterna känner när de möter kemisk terapi.
Cancer är spanskarnas mest fruktade sjukdom. Detta indikeras av en undersökning från det spanska föreningen för medicinsk onkologi (SEOM). Liknande europeiska undersökningar bekräftar denna rädsla, som beror på både risken för dödlighet förknippad med sjukdomen och idén att möta kemoterapi, den vanligaste behandlingen för att hantera konsekvenserna av cancer och som får patienten en katarakt av förödande biverkningar.
I försöket att eliminera tumören inifrån kroppen använder kemoterapi potenta cytotoxiska läkemedel (toxiska för celler). Problemet är att dessa medel inte skiljer mellan sjuka och friska celler; de dödar bara celler, vilket tar ut ett högt pris i kroppen: det försvagar immunsystemet och ökar risken för infektioner och andra hälsoproblem.
Dess biverkningar sträcker sig från de mest kända, såsom håravfall, extrem trötthet, illamående, kräkningar, diarré eller förstoppning, anemi eller munsår, till andra mindre synliga som påverkar längre sikt: hjärta, njure, lever eller lungskada; osteoporos; förlust av kognitiva förmågor; minskad hörsel; infertilitet; låg sexlyst ... Även 25 procent har större risk att utveckla nya tumörer på grund av kemoterapi.
Kemoterapi gör att du förlorar din bild och kortsiktiga självkänsla och utgör en långsiktig risk för allmän hälsa, säger den brittiska skådespelerskan Hayley Mills, 66, som diagnostiserades med bröstcancer 2008 och som, efter att ha genomgått mastektomi och endast tre kemoterapisessioner, beslutade att överge behandlingen.
«Jag var mer livrädd för den kemo som cancer själv bekänner huvudpersonen till Pollyanna. Jag kände bokstavligen att behandlingen dödade mig och jag bestämde mig för att inte fortsätta. Nu, fyra år senare, är jag fortfarande cancerfri. Jag tror att den livsstil jag bestämde mig för med en hälsosam kost, meditation och regelbunden fysisk aktivitet har hjälpt mig att övervinna sjukdomen. I vilken utsträckning är kemoterapi effektiv? Hur förbättras överlevnaden i cancer? Kompenserar det trots de hälso- och hälsoproblem som det skapar? Svaret på dessa frågor är inte enkelt.
Bland de tusentals studier som har gjorts på fördelarna med kemoterapi har vi bara hittat en som publicerades 2004 i tidskriften Clinical Oncology som grundligt analyserar dess verkliga bidrag till överlevnaden av cancerpatienter. Utfört av experter från Cancer Center i Royal North Shore Hospital i Sydney (Australien) på totalt 22 olika cancerformer, och baserat på en lång lista med rigorösa kliniska prövningar och officiell statistik, är deras slutsatser förödande:
”Det generella bidraget från kemoterapi, både botande och adjuvans, till fem års överlevnad hos vuxna patienter är 2, 3 procent i Australien och 2, 1 procent i USA. Eftersom den femåriga canceröverlevnaden i Australien är över 60 procent är det uppenbart att cytotoxisk kemoterapi ger ett mycket litet bidrag till överlevnaden. Mer tydlig, omöjlig.
Det finns två möjliga förklaringar till varför kemoterapi inte är helt effektivt, säger Dr. Jesús García-Foncillas, chef för onkologiavdelningen vid Jiménez Díaz Foundation i Madrid och en av de mest erkända forskarna om cancergenetik: en är Det förstör inte alla cancerceller, vilket lämnar vissa levande som fortsätter att delas tills sjukdomen synligen dyker upp i patienten.
Den andra förklaringen är att i sin darwiniska kamp för att överleva, vissa cancerceller kan gå in i en latent fas och gömma sig på platser kända som helgedomar, en strategi som gör att de kan undgå cytotoxiska agens handlingar. På de ovanliga platserna väntar de lumiska cellerna på deras möjlighet att generera nya cancerceller som delar sig och sprider sig snabbt. Det är vad vi känner som cancerstamceller.
Human Genome Project, som kulminerade 2003, var vändpunkten mot en ny strategi för behandling av cancer, genom att öppna vägen för genetiska tester och möjliggöra utveckling av biologiska läkemedel, som kan blockera cellvägar involverade i utveckling av tumörer «Denna kunskap gör det möjligt för oss att utforma anpassade terapier klargör García-Foncillas och många nya mediciner, med lägre biverkningar och mycket mer tolerabla, vilket redan undviker användning av kemoterapi hos vissa patienter.
Det vill säga vi har ersatt den oskärpa bombningen med smarta bomber, som förstör specifika mål men respekterar resten av scenariot. ”Användningen av Oncotype DX-testet, som analyserar generna involverade i cancerfallet, har redan minskat användningen av Kemoterapi hos patienter med bröstcancer med mer än 20 procent under de senaste åtta åren i USA. Testtillverkaren (GenomicHealth Inc.) har lanserat en liknande för att avgöra om prostatacancerpatienter behöver operation eller strålbehandling.
Samtidigt övertygar andra studier läkare att mindre behandling, och till och med ingenting, kan vara bättre i vissa fall. "Noggrann uppföljning kan undvika effekterna av kemo- och strålbehandling på många patienter utan att minska deras chanser för ett långt och hälsosamt liv, " säger Dr. Clifford Hudis, tillträdande ordförande för American Association of Clinical Oncology (ASCO). Det nya fokuset på mindre är mer var ledmotivet för den årliga ASCO-kongressen, som hölls i juni i Chicago, den viktigaste i världen inom onkologi.
Bland de tusentals nya kliniska studier som presenterades påpekade en att män som diagnostiserats med seminom (en typ av testikelcancer) i ett tidigt skede utvecklas väl utan behandling efter operation för att ta bort tumören. En annan visade för första gången att en behandling utan cytotoxisk kemoterapi ger högre överlevnadsnivåer vid två års behandling än traditionell kemoterapi hos patienter med akut promyelocytisk leukemi. Parallellt avslöjade en fransk studie att utelämnande av kemoterapi vid den initiala behandlingen av en typ av leukemi hos barn inte minskade risken för överlevnad hos dessa barn. "Dessa tillvägagångssätt öppnar nya möjligheter inom onkologi, " säger García-Foncillas.
Och han säger det med kunskap om orsak. För några veckor sedan kom Ana, en 28-årig student till hennes kontor med en diagnos av avancerad koloncancer och med den bittera nyheten att det inte fanns några behandlingar kvar i arsenal för henne. «Efter en lång reflektion beslutade vi att studera fallet utifrån genetiska förklaringar. Genom dess genetiska profil drog vi slutsatsen att vi kunde använda dess immunsystem för att bekämpa tumören med hjälp av en antikropp. Vi behandlade henne endast med den antikroppen under mycket ogynnsamma förhållanden och vi kunde generera ett svar från hennes försvar mot tumören. Idag svarar Anas cancer efter flera linjer av fruktlös kemoterapi. "" Det vi ser är en kombination av ny teknik och alltmer specifika och effektiva behandlingar, ”förklarar Sandra Swain, VD för ASCO. Vi har testat ospecifika läkemedel och har bevisat att det att ge kemoterapi till patienter inte (nödvändigtvis) botar dem.
Den första biologiska medicinen som uppnådde en hög nivå av respons var imatinib (Gleevec), som verkar genom att hämma ett enzym involverat i cellproliferation. Imatinib hoppade till världens främsta sidor 2001 för botemedel för de allra flesta patienter med kronisk myeloid leukemi och de med mag-tarmstromala tumörer (GIST); båda, med mycket dålig prognos fram till dess. Idag kan GIST-patienter helt undvika kemoterapi tack vare imatinib. På liknande sätt kan patienter med vissa typer av lungcancer eller melanom förknippade med en genetisk mutation känd som BRAF ersätta kemoterapi för mediciner.
På samma sätt fungerar ett läkemedel riktat mot en mutation i ALK (crizotinib) -genen i ungefär fyra procent av patienterna med en särskilt aggressiv typ av lungcancer. Samma medicinering är också effektiv vid en sällsynt men mycket aggressiv typ av lymfom hos barn.
Tyvärr saknar tillvägagångssättet inte svagheter. Liksom virus och bakterier genererar tumörceller mutationer som ger dem resistens mot biologiska läkemedel. Detta händer till exempel hos en procentandel av patienter med kronisk myeloid leukemi som behandlas med imatinib. Lyckligtvis är det inte alls slutet av berättelsen, eftersom en andra generation av mediciner (som nilotinib eller dasatinib) kan undvika motstånd och gå till räddning för dessa patienter, och det är att cancer inte är oföränderliga enheter.
”Varje tumör kan bestå av olika typer av cancerceller med hundratals olika mutationer som gör dem kandidater för olika läkemedel, säger Martin Tallman, chef för leukemitjänsten vid Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Och även de muterade cellerna fortsätter att förändras under behandlingen av den specifika patienten. Även om dessa särdrag gör det svårt att behandla cancer, utgör de en möjlighet att utforma nya terapeutiska tillvägagångssätt ». «Traditionellt, om en tumör utvecklade resistens mot ett cytotoxiskt medel, kasserade vi det och tyckte till ett annat läkemedel, förklarar García-Foncillas.
Nu kan vi biopsi tumörerna och utföra genetiska och molekylära tester för att se varför en behandling inte fungerar som förväntat. Denna strategi kan tillåta oss att till exempel verifiera hur bara en liten del av en tumör har utvecklat resistens mot läkemedlet. I den situationen kan vi ta bort det kirurgiskt eller administrera en annan personlig behandling för den del som har utvecklat resistens, medan vi låter det ursprungliga läkemedlet agera på det mesta av tumören, som fortsätter att svara på det ».
Kreativa tekniker ger ett ökande antal patienter liv i många år. ”Det finns för närvarande stora förhoppningar för behandlingar med läkemedelskombinationer, i en strategi som liknar den som används med HIV, säger Douglas Hanahan, chef för Swiss Institute for Experimental Cancer Research. Sådana kombinationer verkar fungera bäst vid hematologiska och immuncancer, såsom kroniska leukemier.
Fasta tumörer, såsom bröst, prostata eller lungor, tenderar att ha en större genetisk variation, vilket gör behandling med läkemedel riktade mot specifika cellvägar nästan omöjlig. Det betyder att cytotoxisk kemoterapi för närvarande kommer att fortsätta vara en del av det terapeutiska arsenal. Med en varning: även kemoterapi i sig omformuleras.
Till exempel har man sett att inplastning av cytotoxiska medel i mikroskopiska fettbubblor gör att kemoterapi når tumören mer direkt och undviker friska celler. Som sagt, när onkologiska manualer utvecklas till vetenskapens ljud, kemoterapi Det kan bli en behandling av sista utväg. «För närvarande hålls idén att behandla cancer efter sin storlek eller var lungan, bröstet, prostata eller njurarna har sitt ursprung till förmån för behandlingar som kan blockera de processer som tillåter tumörer att växa och utvecklas, säger García-Foncillas. Utan tvekan lever vi ett spännande ögonblick ».
Mål: avsluta kemoterapi
2001: Imatinib testas, den första biologiska behandlingen mot cancer. Det är effektivt hos patienter med kronisk myeloid leukemi och med gastrointestinal stromala tumörer.
2005: Oncotype DX lanseras, ett test som analyserar de gener som är inblandade i bröstcancer och har minskat användningen av kemoterapi med 20 procent hos dessa patienter med åtta år.
2010: Anpassade läkemedelscocktails börjar användas. De finns effektiva vid hematologiska och immuncancer, såsom leukemi.
2011: Arbetet börjar med immunterapi, skapandet av molekyler som i kroppen kommer att få den att bekämpa sig själv mot cancer. Clínica de Navarra är ett av de tio centra för det globala nätverket på detta område.
2020: Muntlig behandling kommer redan att implementeras. Behandlingarna kommer att anpassas och har färre biverkningar än de nuvarande.
Jesús García-Foncillas, chef för onkologi vid Jiménez Díaz-stiftelsen, förutspår att kemoterapi om några år kommer att bli "hörn" för att behandla cancer. "Vi arbetar redan med anpassade terapier riktade mot specifika molekylära mål och med läkemedel med färre biverkningar än nuvarande cytotoxiska medel. Och för framtiden tror han att kemoterapi kommer att ersättas av behandlingar" som kan blockera de processer som gör att tumörer kan utvecklas » .
Källa:
Taggar:
Nyheter Kolla Upp Sexualitet
Cancer är spanskarnas mest fruktade sjukdom. Detta indikeras av en undersökning från det spanska föreningen för medicinsk onkologi (SEOM). Liknande europeiska undersökningar bekräftar denna rädsla, som beror på både risken för dödlighet förknippad med sjukdomen och idén att möta kemoterapi, den vanligaste behandlingen för att hantera konsekvenserna av cancer och som får patienten en katarakt av förödande biverkningar.
I försöket att eliminera tumören inifrån kroppen använder kemoterapi potenta cytotoxiska läkemedel (toxiska för celler). Problemet är att dessa medel inte skiljer mellan sjuka och friska celler; de dödar bara celler, vilket tar ut ett högt pris i kroppen: det försvagar immunsystemet och ökar risken för infektioner och andra hälsoproblem.
Dess biverkningar sträcker sig från de mest kända, såsom håravfall, extrem trötthet, illamående, kräkningar, diarré eller förstoppning, anemi eller munsår, till andra mindre synliga som påverkar längre sikt: hjärta, njure, lever eller lungskada; osteoporos; förlust av kognitiva förmågor; minskad hörsel; infertilitet; låg sexlyst ... Även 25 procent har större risk att utveckla nya tumörer på grund av kemoterapi.
Kemoterapi gör att du förlorar din bild och kortsiktiga självkänsla och utgör en långsiktig risk för allmän hälsa, säger den brittiska skådespelerskan Hayley Mills, 66, som diagnostiserades med bröstcancer 2008 och som, efter att ha genomgått mastektomi och endast tre kemoterapisessioner, beslutade att överge behandlingen.
«Jag var mer livrädd för den kemo som cancer själv bekänner huvudpersonen till Pollyanna. Jag kände bokstavligen att behandlingen dödade mig och jag bestämde mig för att inte fortsätta. Nu, fyra år senare, är jag fortfarande cancerfri. Jag tror att den livsstil jag bestämde mig för med en hälsosam kost, meditation och regelbunden fysisk aktivitet har hjälpt mig att övervinna sjukdomen. I vilken utsträckning är kemoterapi effektiv? Hur förbättras överlevnaden i cancer? Kompenserar det trots de hälso- och hälsoproblem som det skapar? Svaret på dessa frågor är inte enkelt.
Bland de tusentals studier som har gjorts på fördelarna med kemoterapi har vi bara hittat en som publicerades 2004 i tidskriften Clinical Oncology som grundligt analyserar dess verkliga bidrag till överlevnaden av cancerpatienter. Utfört av experter från Cancer Center i Royal North Shore Hospital i Sydney (Australien) på totalt 22 olika cancerformer, och baserat på en lång lista med rigorösa kliniska prövningar och officiell statistik, är deras slutsatser förödande:
”Det generella bidraget från kemoterapi, både botande och adjuvans, till fem års överlevnad hos vuxna patienter är 2, 3 procent i Australien och 2, 1 procent i USA. Eftersom den femåriga canceröverlevnaden i Australien är över 60 procent är det uppenbart att cytotoxisk kemoterapi ger ett mycket litet bidrag till överlevnaden. Mer tydlig, omöjlig.
Det finns två möjliga förklaringar till varför kemoterapi inte är helt effektivt, säger Dr. Jesús García-Foncillas, chef för onkologiavdelningen vid Jiménez Díaz Foundation i Madrid och en av de mest erkända forskarna om cancergenetik: en är Det förstör inte alla cancerceller, vilket lämnar vissa levande som fortsätter att delas tills sjukdomen synligen dyker upp i patienten.
Den andra förklaringen är att i sin darwiniska kamp för att överleva, vissa cancerceller kan gå in i en latent fas och gömma sig på platser kända som helgedomar, en strategi som gör att de kan undgå cytotoxiska agens handlingar. På de ovanliga platserna väntar de lumiska cellerna på deras möjlighet att generera nya cancerceller som delar sig och sprider sig snabbt. Det är vad vi känner som cancerstamceller.
Human Genome Project, som kulminerade 2003, var vändpunkten mot en ny strategi för behandling av cancer, genom att öppna vägen för genetiska tester och möjliggöra utveckling av biologiska läkemedel, som kan blockera cellvägar involverade i utveckling av tumörer «Denna kunskap gör det möjligt för oss att utforma anpassade terapier klargör García-Foncillas och många nya mediciner, med lägre biverkningar och mycket mer tolerabla, vilket redan undviker användning av kemoterapi hos vissa patienter.
Det vill säga vi har ersatt den oskärpa bombningen med smarta bomber, som förstör specifika mål men respekterar resten av scenariot. ”Användningen av Oncotype DX-testet, som analyserar generna involverade i cancerfallet, har redan minskat användningen av Kemoterapi hos patienter med bröstcancer med mer än 20 procent under de senaste åtta åren i USA. Testtillverkaren (GenomicHealth Inc.) har lanserat en liknande för att avgöra om prostatacancerpatienter behöver operation eller strålbehandling.
Samtidigt övertygar andra studier läkare att mindre behandling, och till och med ingenting, kan vara bättre i vissa fall. "Noggrann uppföljning kan undvika effekterna av kemo- och strålbehandling på många patienter utan att minska deras chanser för ett långt och hälsosamt liv, " säger Dr. Clifford Hudis, tillträdande ordförande för American Association of Clinical Oncology (ASCO). Det nya fokuset på mindre är mer var ledmotivet för den årliga ASCO-kongressen, som hölls i juni i Chicago, den viktigaste i världen inom onkologi.
Bland de tusentals nya kliniska studier som presenterades påpekade en att män som diagnostiserats med seminom (en typ av testikelcancer) i ett tidigt skede utvecklas väl utan behandling efter operation för att ta bort tumören. En annan visade för första gången att en behandling utan cytotoxisk kemoterapi ger högre överlevnadsnivåer vid två års behandling än traditionell kemoterapi hos patienter med akut promyelocytisk leukemi. Parallellt avslöjade en fransk studie att utelämnande av kemoterapi vid den initiala behandlingen av en typ av leukemi hos barn inte minskade risken för överlevnad hos dessa barn. "Dessa tillvägagångssätt öppnar nya möjligheter inom onkologi, " säger García-Foncillas.
Och han säger det med kunskap om orsak. För några veckor sedan kom Ana, en 28-årig student till hennes kontor med en diagnos av avancerad koloncancer och med den bittera nyheten att det inte fanns några behandlingar kvar i arsenal för henne. «Efter en lång reflektion beslutade vi att studera fallet utifrån genetiska förklaringar. Genom dess genetiska profil drog vi slutsatsen att vi kunde använda dess immunsystem för att bekämpa tumören med hjälp av en antikropp. Vi behandlade henne endast med den antikroppen under mycket ogynnsamma förhållanden och vi kunde generera ett svar från hennes försvar mot tumören. Idag svarar Anas cancer efter flera linjer av fruktlös kemoterapi. "" Det vi ser är en kombination av ny teknik och alltmer specifika och effektiva behandlingar, ”förklarar Sandra Swain, VD för ASCO. Vi har testat ospecifika läkemedel och har bevisat att det att ge kemoterapi till patienter inte (nödvändigtvis) botar dem.
Den första biologiska medicinen som uppnådde en hög nivå av respons var imatinib (Gleevec), som verkar genom att hämma ett enzym involverat i cellproliferation. Imatinib hoppade till världens främsta sidor 2001 för botemedel för de allra flesta patienter med kronisk myeloid leukemi och de med mag-tarmstromala tumörer (GIST); båda, med mycket dålig prognos fram till dess. Idag kan GIST-patienter helt undvika kemoterapi tack vare imatinib. På liknande sätt kan patienter med vissa typer av lungcancer eller melanom förknippade med en genetisk mutation känd som BRAF ersätta kemoterapi för mediciner.
På samma sätt fungerar ett läkemedel riktat mot en mutation i ALK (crizotinib) -genen i ungefär fyra procent av patienterna med en särskilt aggressiv typ av lungcancer. Samma medicinering är också effektiv vid en sällsynt men mycket aggressiv typ av lymfom hos barn.
Tyvärr saknar tillvägagångssättet inte svagheter. Liksom virus och bakterier genererar tumörceller mutationer som ger dem resistens mot biologiska läkemedel. Detta händer till exempel hos en procentandel av patienter med kronisk myeloid leukemi som behandlas med imatinib. Lyckligtvis är det inte alls slutet av berättelsen, eftersom en andra generation av mediciner (som nilotinib eller dasatinib) kan undvika motstånd och gå till räddning för dessa patienter, och det är att cancer inte är oföränderliga enheter.
”Varje tumör kan bestå av olika typer av cancerceller med hundratals olika mutationer som gör dem kandidater för olika läkemedel, säger Martin Tallman, chef för leukemitjänsten vid Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Och även de muterade cellerna fortsätter att förändras under behandlingen av den specifika patienten. Även om dessa särdrag gör det svårt att behandla cancer, utgör de en möjlighet att utforma nya terapeutiska tillvägagångssätt ». «Traditionellt, om en tumör utvecklade resistens mot ett cytotoxiskt medel, kasserade vi det och tyckte till ett annat läkemedel, förklarar García-Foncillas.
Nu kan vi biopsi tumörerna och utföra genetiska och molekylära tester för att se varför en behandling inte fungerar som förväntat. Denna strategi kan tillåta oss att till exempel verifiera hur bara en liten del av en tumör har utvecklat resistens mot läkemedlet. I den situationen kan vi ta bort det kirurgiskt eller administrera en annan personlig behandling för den del som har utvecklat resistens, medan vi låter det ursprungliga läkemedlet agera på det mesta av tumören, som fortsätter att svara på det ».
Kreativa tekniker ger ett ökande antal patienter liv i många år. ”Det finns för närvarande stora förhoppningar för behandlingar med läkemedelskombinationer, i en strategi som liknar den som används med HIV, säger Douglas Hanahan, chef för Swiss Institute for Experimental Cancer Research. Sådana kombinationer verkar fungera bäst vid hematologiska och immuncancer, såsom kroniska leukemier.
Fasta tumörer, såsom bröst, prostata eller lungor, tenderar att ha en större genetisk variation, vilket gör behandling med läkemedel riktade mot specifika cellvägar nästan omöjlig. Det betyder att cytotoxisk kemoterapi för närvarande kommer att fortsätta vara en del av det terapeutiska arsenal. Med en varning: även kemoterapi i sig omformuleras.
Till exempel har man sett att inplastning av cytotoxiska medel i mikroskopiska fettbubblor gör att kemoterapi når tumören mer direkt och undviker friska celler. Som sagt, när onkologiska manualer utvecklas till vetenskapens ljud, kemoterapi Det kan bli en behandling av sista utväg. «För närvarande hålls idén att behandla cancer efter sin storlek eller var lungan, bröstet, prostata eller njurarna har sitt ursprung till förmån för behandlingar som kan blockera de processer som tillåter tumörer att växa och utvecklas, säger García-Foncillas. Utan tvekan lever vi ett spännande ögonblick ».
Tjugo års kamp
Mål: avsluta kemoterapi
2001: Imatinib testas, den första biologiska behandlingen mot cancer. Det är effektivt hos patienter med kronisk myeloid leukemi och med gastrointestinal stromala tumörer.
2005: Oncotype DX lanseras, ett test som analyserar de gener som är inblandade i bröstcancer och har minskat användningen av kemoterapi med 20 procent hos dessa patienter med åtta år.
2010: Anpassade läkemedelscocktails börjar användas. De finns effektiva vid hematologiska och immuncancer, såsom leukemi.
2011: Arbetet börjar med immunterapi, skapandet av molekyler som i kroppen kommer att få den att bekämpa sig själv mot cancer. Clínica de Navarra är ett av de tio centra för det globala nätverket på detta område.
2020: Muntlig behandling kommer redan att implementeras. Behandlingarna kommer att anpassas och har färre biverkningar än de nuvarande.
För en giftig onkologi
Jesús García-Foncillas, chef för onkologi vid Jiménez Díaz-stiftelsen, förutspår att kemoterapi om några år kommer att bli "hörn" för att behandla cancer. "Vi arbetar redan med anpassade terapier riktade mot specifika molekylära mål och med läkemedel med färre biverkningar än nuvarande cytotoxiska medel. Och för framtiden tror han att kemoterapi kommer att ersättas av behandlingar" som kan blockera de processer som gör att tumörer kan utvecklas » .
Källa:
---ywienie-i-opieka-ile-yje-winka-morska.jpg)
