Prenatal kirurgi är ett relativt ungt läkemedelsområde. Syftet är att operera fostret inuti den gravida livmodern. Sådana behandlingar räddar hans liv eller ger honom en chans att undvika svår funktionshinder efter födseln. Det finns bara några få typer av medicinska tillstånd och fosterskador som kan behandlas med prenatal kirurgi. Valet av denna behandlingsmetod kräver en balans mellan potentiella fördelar för fostret och risken för komplikationer varje gång. Hur utförs intrauterin kirurgi? I vilka fall anges de? Vilka är komplikationerna?
Prenatal kirurgi, eller fosterkirurgi, är en relativt ung gren av medicin. De första prenatala operationerna utfördes på djurfoster. De möjliggjorde den första utvecklingen av kirurgiska tekniker, som sedan användes vid behandling av mänskliga foster.
Den första framgångsrika intrauterina operationen utfördes av Dr Michael Harrison 1981 i Kalifornien. Förfarandet bestod av implantering av en speciell kateter (den så kallade vesico-amniotiska shunten) som möjliggjorde utflödet av urin i ett foster med medfödd hydronefros.
Sedan dess har det skett en intensiv utveckling och förbättring av kirurgiska tekniker, vilket möjliggör bättre och bättre resultat samtidigt som risken för komplikationer minskas.
Listan över sjukdomar där användning av prenatal kirurgi är förknippad med en förbättrad prognos expanderar också gradvis jämfört med att börja behandlingen först efter att barnet föds.
Utvecklingen av fosterkirurgi går hand i hand med den kontinuerliga förbättringen av metoderna för prenatal diagnos. Tillgången på bättre och bättre bildteknik hos fostret möjliggör tidig och exakt diagnos av fostersjukdomar.
Utvecklingen av fosterdiagnostik möjliggör en gradvis introduktion av kriterier för att skilja de fall där intrauterin intervention är fördelaktig.
Prenatal kirurgi: indikationer för behandlingar
För närvarande diagnostiseras de flesta fostersjukdomar under prenatala undersökningar. Du bör dock vara medveten om att endast en del av dem kan och bör behandlas med prenatal kirurgi.
Intrauterin intervention utförs endast när det ger en chans att uppnå bättre resultat än genomförandet av postnatal terapi.
Så vilka villkor ingår i inklusionskriterierna för denna typ av terapi?
- Lågt vatten
För lite fostervätska är en indikation på en av de enklare operationerna vid fosterskador, så kallade amnio infusion. Den består i att punktera fostervattnet med en speciell nål och administrera en lämplig mängd ersättningsfostervätska.
På detta relativt enkla sätt är det möjligt att förhindra de allvarliga effekterna av oligohydramnios, som innefattar t.ex. lunghypoplasi (underutveckling).
Denna procedur är bara en typ av symptomatisk behandling, men det gör det möjligt att förlänga graviditeten och ökar chansen för korrekt utveckling av fostret.
- Neuralrörsdefekter
En av de vanligaste defekterna vid prenatal kirurgi är hjärnbråck, en följd av ryggmärgsbråck. I detta tillstånd är ryggraden inte stängd, vilket ger ryggmärgen utsatt och utsatt för fostervätska.
Konsekvenserna av defekten är mycket allvarliga - de inkluderar bland annat hydrocefalus, förlamning, störningar i nervsystemet.
Stängningen av klyftan utförs både på den öppna livmodern och med användning av endoskopiska tekniker (se avsnitt 3). Prognosen efter operationen beror på placeringen av bråck och graden av skada på ryggmärgen. Du bör vara medveten om att även om en sådan operation minskar effekterna av defektens utveckling, garanterar den inte fullständig återhämtning.
- Hjärtfel
De allra flesta medfödda hjärtfel kräver kirurgi först efter att barnet är födt. Undantag för prenatal kirurgi inkluderar, men är inte begränsade till, ventilfel såsom svår lung- eller aortastenos. Operationen är att bredda dem med hjälp av stentar - små rör som låter blod strömma igenom.
- Urinvägsfel
Obstruktiv uropati är ett tillstånd där urinflödet blockeras. Det resulterar i urinretention i njuren (hydronefros) och oligohydramnios (eftersom fostervattnet bildas från fostrets urin). Ett kirurgiskt ingrepp som involverar implantering av en vesico-amniotisk kateter gör att urinen rinner ut och förhindrar skador på njurarna.
- Medfödd cystisk adenomatos i lungorna
Denna defekt med ett komplicerat namn är bildandet av stora cystor i lungorna, komprimerar det normala parenkymet och hämmar deras fysiologiska utveckling. Intrauterin behandling innefattar implantering av en kateter (som liknar föregående avsnitt), vilket möjliggör utflödet av cysteinnehållet i fostervattnet. Lungen får sedan ytterligare utrymme, expanderar och kan fortsätta att utvecklas.
- Membranbråck
Utvecklingen av en diafragmatisk bråck gör att bukhålets organ förskjuts genom öppningen i membranet till bröstet. Det finns tryck på hjärtat, mediastinumstrukturerna och utrymmet där lungorna ska utvecklas.
Prenatal behandling för denna defekt innebär att en uppblåst ballong placeras i luftstrupen, vilket blockerar utflödet av vätska i lungorna. Genom att stoppa det ökar lungorna i volym, har en chans att "pressa tillbaka" bukorganen och har större chans att utvecklas ordentligt.
- Tumörer
Prenatal tumörborttagningsoperationer utförs när de hotar det normala graviditetsförloppet eller fostrets liv. Detta är en relativt sällsynt situation.
De vanligaste tumörerna är sakral teratom. Deras karakteristiska drag är rik vaskularisering. Den stora mängden blod som pumpas in i tumörkärlen belastar fostrets hjärta ytterligare och kan i extrema fall leda till cirkulationssvikt. Sådana fall kräver kirurgisk avlägsnande av tumören.
- Fostervandssyndrom
Fostervandssyndromet utgör en risk för allvarlig deformation och till och med amputation av hela extremiteterna eller deras distala fragment. Det är här bitar av fostervattnet slingrar sig runt delar av fostret. Prenatal kirurgitekniker gör att banden kan skäras och tas bort samtidigt som fostret utvecklas ordentligt.
- Intrauterina blodtransfusioner
Att ge blod till fostrets navelsträng var en av de första prenatala procedurerna. Huvudindikationen för intrauterin transfusion var hemolytisk sjukdom hos nyfödda, orsakad av serologisk konflikt.
För närvarande tillgänglig diagnostik och förebyggande av serologisk konflikt resulterade i en minskning av frekvensen av intrauterina blodtransfusioner. Men de är fortfarande en effektiv behandling för neonatal anemi.
- Steal Team
Vid listning av indikationer för prenatal kirurgi bör patologin vid tvillinggraviditeter, kallad Twin-to-Twin Transfusion Syndrome (TTTS), också nämnas.
Denna sjukdom utvecklas vid unikorragiska graviditeter och består av störningar i placentacirkulationen. Resultatet är överdrivet blodläckage till ett av fostren.
Det "mottagande" fostret får en stor volym blod, vilket utgör en risk för att utveckla polyhydramnios och cirkulationssvikt. Det "donerande" fostret har för lite blod.
Användningen av laserkoagulation (stängning) av kärlförbindelser ger en chans att bota båda fostren i cirka 60% av fallen, och åtminstone en av dem i över 80% av fallen.
Prenatal kirurgi - kursen och teknikerna för behandlingar
Inom området fosterkirurgi skiljer sig flera tekniker för proceduren. Var och en av dem kännetecknas av olika applikationsspektrum och olika risk för postoperativa komplikationer.
För närvarande finns det en trend att överge omfattande kirurgiska ingrepp och öka betoning på fetoskopiska och minimalt invasiva kirurgiska tekniker. De grundläggande fosterkirurgiska procedurerna inkluderar:
- Operationer på den öppna livmodern
De första procedurerna för fosterkirurgi utfördes efter den gravida kvinnans laparo- och hysterotomi (kapning av bukväggen och livmodern).
Efter åtkomst till fostret utfördes proceduren, sedan ersattes den saknade fostervätskan, livmodern suturerades och bukväggen stängdes. Det var en omfattande operation med risk för flera betydande komplikationer. För närvarande utförs denna typ av procedur mindre och mindre och ersätts gradvis med mindre invasiva tekniker.
De grundläggande problemen i samband med denna typ av operation inkluderar en signifikant ökning av risken för för tidigt förlossning och behovet av att utföra ett kejsarsnitt (både under förlossningen och alla efterföljande). Operationer som kräver hysterotomi utförs oftast mellan 20: e och 30: e graviditetsveckan.
- Fetoskopisk kirurgi
Med tanke på omfattningen och risken för komplikationer av öppna livmoderprocedurer sökte man nya, mindre invasiva kirurgiska tekniker.
Teknologisk utveckling gjorde det möjligt att utveckla metoder för fetoskopisk kirurgi, dvs endoskopisk kirurgi av fostret. De gör det möjligt att utföra procedurer med hjälp av speciella specula som sätts in i moderns buk.
Fostret visualiseras av en kombination av bilder från kameror monterade i slutet av spekulan och ytterligare vyer från ultraljudsmaskinen.
Fetoskopisk kirurgi är förknippad med en lägre risk för för tidigt arbete och perioperativ infektion.
Det gör också att den gravida kvinnan kan återhämta sig snabbare.
Denna teknik kräver närvaro av lämpligt kvalificerad personal.
Du bör också vara medveten om att inte alla defekter kan korrigeras endoskopiskt. För närvarande är en av de vanligaste användningarna av fetoskopisk kirurgi placentaabnormaliteter i blodcirkulationen (t.ex. stöldsyndrom - se punkt 2).
- Nåltekniker
De minst invasiva procedurerna är ingrepp som utförs med en nål, under konstant kontroll av avbildningstester (vanligtvis ultraljud). Denna teknik används bland annat. för uppsamling eller administrering av fostervatten (fostervattensprov / fostervattensprov) och för intrauterin blodtransfusioner.
Prenatal kirurgi - vad händer nu?
Prenatal kirurgi är det enda ingripandet som möjliggör fullständig återhämtning av fostret i endast ett fåtal fall. Mycket oftare är den intrauterina operationen det första av många behandlingsstadier.
Huvudmålet för prenatala ingrepp är att möjliggöra graviditet och att förbereda fostret för ytterligare behandlingsstadier.
Ett bra exempel är defekter i urinsystemet, där prenatal implantation av en vesico-fostervattenskateter är en tillfällig lösning som möjliggör en korrekt utveckling av njurarna och förhindrar irreversibla komplikationer.
Den slutliga korrigeringen av den anatomiska defekten, som är orsaken till urinflödesstörningar, görs efter födseln.
Prenatal kirurgi - fördelar vs. risk
Indikationerna för prenatal kirurgi som anges i punkt 2 antyder ett brett spektrum av dess tillämpning vid olika typer av medfödda sjukdomar. Du bör dock vara medveten om att endast några av fallen defekter kan hanteras intrauterin.
Beslutet att kvalificera sig för ett sådant förfarande fattas av ett team av specialister (gynekolog-förlossningsläkare, neonatolog, genetiker, anestesiolog) i nära samråd med barnets mor.
Den gravida kvinnans säkerhet och hälsa är alltid en prioritet. Det är nödvändigt att noggrant analysera risken för eventuella komplikationer i både pågående och framtida graviditeter.
Ett särskilt problem är också implementeringen av prenatal kirurgiteknik vid ungdomsfel, där bestämningen av den acceptabla riskgränsen kan vara ett mycket svårt beslut.
Framtiden för prenatal kirurgi
Den progressiva utvecklingen av prenatal kirurgi genererar frågor om framtiden och riktningen för dess utveckling. Kommer fosterkirurgier att utföras på något polskt sjukhus? Vilka är chansen att fler och fler tillstånd och fosterskador kommer att kvalificera sig för sådana behandlingar?
Framstegen inom hårdvara och teknik är mycket snabba. För att kunna utnyttja denna potential till fullo är det dock nödvändigt med lämpliga ekonomiska utlägg och kontinuerlig förbättring av kvalifikationerna för medicinsk personal. Det finns också ett behov av högkvalitativa kliniska prövningar som definierar standarderna för användning av prenatal kirurgi i specifika grupper av sjukdomar.
Trots tekniska framsteg kräver beslut om kirurgisk prenatal behandling stor försiktighet och försiktighet. Det söks fortfarande efter sätt att undvika den vanligaste komplikationen av dessa förfaranden, som är för tidigt arbete.
Innan helt effektiva metoder för att förebygga det har utvecklats kommer användningen av prenatal kirurgi att förbli (med få undantag) begränsad till behandling av dödliga defekter.
De största utvecklingsmöjligheterna ses i minimalt invasiva tekniker som begränsar risken för både moder- och fosterkomplikationer.
Bibliografi:
- Kirurgi hos det mänskliga fostret: framtiden, Alan W. Flake, The Journal of Physiology, Volume547, februari 2003, sidorna 45-51
- Framsteg inom fosterkirurgi, D. A. L. Pedreira, Einstein (São Paulo) vol. 14 nr 1 São Paulo jan / mars. 2016
- "Prenatal terapi - nuvarande möjligheter" Krzysztof Preis, https://podyawodie.pl
- In utero surgery - nuvarande toppmodern teknik - del II, Piotr Wójcicki, Piotr Drozdowski, Karolina Wójcicka, Med Sci Monit, 2011; 17 (12): RA262-270
Läs fler artiklar av denna författare
