Fredag 23 november 2012
Margarita Arduino (2) och Angel M. Ginés (3)
Den psykiatriska hjälpkolonin "Dr. Bernardo Etchepare" blir hundra år gammal i december 2012.
På 70 kilometer från Montevideo och intill staden Santa Lucia upptar det ett område på 372 hektar. I utvecklingen av ett sekel blev det en av de mest beryktade komponenterna i det nationella asylsystemet. I själva verket, tillsammans med Vilardebó-sjukhuset, var de inrymda i miljön för 5 000 människor i mitten av det senaste seklet, med en frekvens på 18 patienter per 10 000 invånare, av de högsta i världen.
Grundades 1912 under ordförandeskapet för Don José Batlle y Ordóñez, var dess öppning ett mått på "räddning" innan överbefolkningen av National Asylum (senare kallat Hospital Vilardebó), som öppnades 1880 för 700 bäddar, nådde upp till 1500 patienter (14 patienter per 10 000 invånare) år 1910.
Under några år var den årliga inkomstantalet till kolonin cirka 350 personer. Fram till år 1921, när kvinnor började komma in, fanns det bara män internerade i kolonin. I början kom de allra flesta från Vilardebó-sjukhuset. Överföringen av patienter från alla hörn av landet - med låga utskrivningsnivåer och utan hälso- eller sociala stödstrukturer på deras ursprungsplatser - orsakade den enorma koncentrationen av människor med en resa, vanligtvis utan återvändande, vars första station i några år var Vilardebó sjukhus och dess slutdestination Colonia. Senare började de skickas direkt till henne, från alla avdelningar, upp till 100 patienter på samma dag som hämtades vid passagen av tåget på de olika platserna och på tidigare överenskomna dagar. Bristen på psykiatrisk hjälp i det inre av landet var orsaken till dessa överföringar. Således föddes och konsoliderades vårdnads- och asylstadiet i nationell psykiatri.
Det är anmärkningsvärt att inte alla personer som hänvisas till kolonin drabbades av psykiatriska störningar. Inkomster på grund av brist på ekonomiska och sociala resurser, de personer som utfördes av polisen med etiketten "vandrare" och ungdomar och ungdomar medförde av sina familjer som förklarade att de inte kunde "ta hand om sin vård" utgjorde en hög procentandel. De vanligaste åldrarna vid inträde sträckte sig från tjugo till fyrtio år. På femtiotalet öppnades två barnpaviljonger som stängdes efter ett avtal med Cottolengo Don Orione för mer än tjugofem år sedan.
I början och efter befolkningssammansättningen i landet var kolonin värd för östra och utländska medborgare av olika nationaliteter i lika delar. Invandringsflöden, de två världskrigen, den ryska revolutionen och det spanska inbördeskriget återspeglas i de tillåtna patienternas nationalitet. Inte oviktigt måste ha haft den utrotande, kulturella och språkliga mångfalden och psykosociala komplikationer av dessa exodusförhållanden.
Under de första decennierna av det tjugonde århundradet var de vanligaste diagnoserna av kronisk psykos och oligofreni; men en mycket hög andel av de rapporterade inkomsterna: "familjeinkontinens", "kronisk alkoholism", "epilepsi", "allmän förlamning", "encefalit" och "huvudhjärntrauma". Problem av olika slag mötte så här, utan differentiering och oavsett nosografiska kriterier. Bland de personer som drabbats av psykiska störningar signerade diagnoserna bland annat av Bernardo Etchepare (1869 -1925) och Santín Carlos Rossi (1884 -1936) - vilka i följd var de första professorerna vid fakultetens psykiatriska klinik. of Medicine - där de dominerar, enligt tidens nomenklatur, tidig demens och cirkulär galenskap. Isidro Más de Ayala (1899-1960), en framträdande psykiater, berättare och essayist, påpekade 1937 att av de två tusen femhundra asylpatienterna i kolonin, motsvarade endast 20% diagnosen schizofreni, en siffra som ger en bra riktlinje olika sjukhusinläggningsskäl.
Det årliga antalet dödsfall var mycket stort. Som ett exempel var antalet dödsfall 1932 mer än tre hundra patienter, nästan lika med antalet inlägg. De vanligaste dödsorsakerna var tuberkulos, allmän förlamning och den så kallade "psykopatiska kachexi", vilket antyder den slutliga olyckliga marasmusen hos några av dessa asyler.
1927 gör Dr. Francisco Garmendia, direktör vid tiden för Colonia Etchepare, i sitt verk "Assistance of the Alienados in the Colony" en tydlig åtskillnad mellan vad han kallar Asylum och å andra sidan kolonin. Asyl var en sektor för "agiterade och farliga" patienter som inkluderade paviljonger för övervakning och observation. Till kolonin, av det bukoliska idealet, beskriver han det som framkallar orden från Ferrus (1839) som "En plats vars aspekt skulle vara en egendom, vars verk skulle vara fälten och vars liv skulle vara det i en lugn by".
Garmendia säger att paviljona borde ligga så långt från varandra som möjligt, eftersom var och en borde ha sitt eget material och framför allt moralisk organisation och verka oberoende. Detta gör att vi kan förstå den nuvarande utformningen av paviljonger i kolonin åtskilda med stora avstånd. Den hävdar också att endast 30% av patienterna ska vara i asyl och 70% kan vara i kolonin med total ambuleringsfrihet.
Tanken att kolonin var produktiv inom jordbrukssektorn och självtillhandahöll dess behov var en punkt som ansågs vara grundläggande.
"Det vore inte bekvämt för antalet interner att överstiga 1200" skrev Garmendia i sitt arbete, bara femton år efter invigningen av kolonin. Det var långt ifrån att föreställa sig att på femtiotalet öppnades grannlänningen Colonia "Dr. Santín Carlos Rossi" 1936 med helt andra lokala egenskaper - tio paviljonger på två våningar med kapacitet för hundra patienter vardera på en plats med bara trettio hektar - en siffra nära fyra tusen patienter skulle läggas till mellan de två kolonierna.
Samtidigt som Garmendias kommentar skrev Dr. Bernardo Etchepare: "Om så mycket har hävdats mot asylet, om till och med demens som producerats av asylen har påpekats i England av Batty Tuke, inte bara på grund av lokal olycka utan också på grund av miljön som är för egenartad för miljön, skulle vi känna att av ekonomiska skäl, upp till två tusen patienter bör placeras i paviljonger på åttio, hur länge koloniens region kan vara, det kommer aldrig att räcka för att utplåna hårda horisonter, synliggjorda även av homogeniteten desto tristare desto större miljön. "
1937 skrev Dr. Isidro Más de Ayala, chef för Etchepare-kolonin: "Kolonin har byggts i separata villor enligt modellen för Alt-Scherbitz-kolonin i Tyskland, med sjukhus- och kolonitecken, består av 28 paviljonger för män och 10 för kvinnor. " Han var ansvarig för 2 400 patienter, varav 2 000 var i anläggningen och 400 i familjehjälpssystemet, i hem i närliggande städer (detta familjehjälpsprogram fungerar fortfarande idag, även om det naturligtvis med variationer ur teknisk synvinkel ).
Vid den tiden bestod den tekniska personalen i kolonin av direktören, fyra interna läkare, en tandläkare, en kemist och en socialarbetare. Detta team var ansvarig för all sjukhusaktivitet som stöds av en personal av sjuksköterskor och "vigilantes" som fick instruktioner och utbildning i sitt arbete av läkarna själva. Det var utan tvekan en vårdgivande institution för psykiatri.
Under direktoratet för Dr. Más de Ayala var behandlingarna som finns tillgängliga inom psykiatri fenobarbital, psykokirurgi och insulinbehandling. Hydroterapi applicerades ofta genom att blötlägga patienten i kallt vattenbassänger för att lugna hans agitation.
Mer än Ayala genomförde i Etchepare-kolonin sin "kliniska studie på spansk återkommande feber" för behandling av psykiatriska patienter, en studie som han genomförde på 230 patienter och att han fick Soca-priset vid medicinska fakulteten 1930.
Det var i Colonia Etchepare där det första insulinkomet för behandling av schizofreni genomfördes i vårt land 1937. Den terapeutiska effekten för behandling av allmän förlamning tillämpades på flera hundra patienter.
Då skriver Más de Ayala sitt verk "Therapeutics for work". Han säger där: "... Ingen bestrider de skador som inaktivitet har för psykiskt sjuka, eftersom fritiden tillåter honom att ägna all sin tid och alla sina energier till meditationen av hans delirium, hans besatthet, hans hallucinationer, växande från på detta sätt hans sjukdom och flyttar sig mer och mer av en möjlig förbättring. Arbetet förhindrar hans psyke från att fördjupa sig mer och mer i sjukdomen. Han förvärvar ordningsvanor och återhämtar den förlorade formbarheten. " Kolonin hade vid den tiden flera workshops, fruktträdgårdar, trädgårdar och grödor. Mer än Ayala drog slutsatsen: "Mångfaldet i arbetet liknar vad olika kemoterapeutiska produkter är i allmän medicin."
Med hänvisning till familjehjälp indikerade han: "Det sista steget är att åka till familjhem nära kolonin. Detta ger patienten ett liv rikare på stimuli och mer individualiserat än hospice. Hans liv kommer att vara så nära som möjligt till ett normalt liv. "
1966 gjorde Pierre Chanoit, en PAHO / WHO-konsult, inbjuden av ministeriet för folkhälsa, en minnesvärd "Rapport om mental hälsa i Uruguay", med förslag till omvandling som utgjorde en framträdande hänvisning till förändringar i psykiatrisk hjälp och mental hälsa.
I denna rapport stämplades följande vittnesmål om kolonierna: "Dess teoretiska kapacitet har fastställts av ministeriet 3 155 bäddar, 420 av dem reserverade för tuberkulös mentalt sjuka. Vi besökte två kvinnors paviljonger som ansvarar för en tjänstchef. Paviljongen. "A" har två våningar och består av stora rum med faciliteter för sovrum, matsalar, vardagsrum, varav en används för socioterapeutisk verksamhet och serverar patienter av båda könen, vilket vi tyckte vara ett av få organiserade terapeutiska företag Tvärtom, paviljongen "B", identisk med sin arkitektoniska plan, men mindre väl bemannad, ger ett intryck av övergivande bekräftat av byggnadens försämring och patienternas arbetslöshet. Vi besökte också en paviljong för män som var i ett tillstånd av alarmerande försämring sjunker rummenas golv, fönstren rivs av och ibland blockeras med ladri llos; det finns inga sängkläder och hygienfaciliteter är praktiskt taget obefintliga. "
I de intelligenta och öppna "kommentarerna" i sitt betänkande säger Chanoit: "Den mentala patienten är ett hinder för samhället, och uppmärksamheten som görs av det löses genom att vädja till grunden till asyl, platser för patientens inneslutning, subtraherat från befolkningens åsikt, slutar dess olyckliga existens. Under dessa förhållanden finns det inget behov av att prata om terapeutik (budgetarna avsedda för psykiatrisk hjälp visas till mättnad), och det uppenbara faktum att den stora majoriteten av dessa patienter under dessa omständigheter de är inte botade, det har gett upphov till tanken att psykiska sjukdomar är obotliga. De platser som tilldelats dem är snart otillräckliga. Offentliga myndigheter har en skyldighet att ingripa antingen genom att skapa nya asyl eller ställas inför problemet. att det är dags för Uruguay att besluta i detta avseende. "
1984 förberedde Society of Psychiatry of Uruguay det transcendenta dokumentet "Status för psykiatriskt bistånd och förslag till förändring", som kommer att vara en av de konceptuella pelarna i formuleringen av National Mental Health Program 1986. I analysen med hänvisning till kolonin Etchepare konstaterar att det hade 2 400 patienter (1 300 av dem i grannlandet Colonia Santín Carlos Rossi). Det tekniska / patientförhållandet är en psykiater per 100 patienter, en sjuksköterska per 153 patienter; å andra sidan rapporterar en administrativ officer varje 21 patient och en underhålls- och övervakningsombud varje elva patienter. Tillgänglig tid för teknisk hjälp är 6 minuter psykiater, 3 minuters sjuksköterska och 4, 8 minuter psykolog per vecka och per patient. Den genomsnittliga vistelsen är 520 dagar. 150 patienter deltar i rehabiliteringsverkstäderna, det vill säga 6, 25% av den inlagda befolkningen. Beträffande kolonin avslutade dokumentet: "Med 78% av de psykiatriska sängarna i landet, dess höga takt för kronik, dess höga driftskostnad och det mycket låga tekniska / patientförhållandet, utgör Etchepare-kolonin en asyl, vårdnadsstruktur" .
1986, efter decennier av frustrerade initiativ och i det gynnsamma klimatet för demokratisk öppenhet, skapade en mentalhälsorörelse med brett deltagande National Mental Health Program (PNSM), godkänt av ministeriet för folkhälsa.
Tre huvudinstruktioner tänkte den planen: Primär hälsovård, som arbetar med samhället, som huvudstrategi; den andra riktningen, skapandet av mentalvårdenheter på allmänna sjukhus; Den tredje riktningen pekade på de nya modellerna för hjälp för personer som lider av psykos och andra funktionshindrade psykiska störningar och omstruktureringen av det psykiatriska sjukhuset och de främmande kolonierna. Vitaliteten i dessa förändringar hade sitt huvuduttryck i den offentliga biståndssektorn (som täckte nästan hälften av befolkningen), men mobiliserade knappt den kollektiviserade medicinska assistanssektorn (IAMC) (som täckte den andra hälften).
Dessa förändringar i mentalitet, och genomförandet av en mentalhälsopolitik som upprättats i bred samsyn, konvergerades med en vetenskaplig utveckling som från neuropsykofarmakologi, psykoterapi och psykosociala förfaranden gav hjälpdesign, forskningsmodeller och relevanta omfattande terapeutiska program.
Planen hade en komplex och motsägelsefull bana, med tydligheter och oklarheter, men uppnådde några betydande framsteg, som står i kontrast till den långa tidigare resan med frustrerade initiativ och olösliga problem.
År 2002 höll Etchepare-kolonin 105 kvinnor och 387 män, det vill säga något mindre än femhundra människor. En liknande siffra internerades i Colonia Santín Carlos Rossi - 264 kvinnor och 220 män. Således var asylresterna i kolonierna 976 personer.
Dessutom deltog 120 dehospitaliserade patienter, 70 i familjehjälpsprogrammet och 50 i ersättningshemsprogrammet, fördelat i grannstäderna.
Profilen för psykiatriska störningar i den inlagda befolkningen var följande: Kronisk psykos (59%), Psykisk retardering (30%), Personlighetsstörningar (5%), Alkoholism (4%).
Institutionen hade elva paviljonger för kroniska patienter och ett allmänt sjukhus med trettio bäddar för efterfrågan på närliggande städer (Santa Lucia, Ituzaingó, 25 augusti, Pueblo Nuevo), med ett inflytandeområde för cirka trettiotusen invånare.
Bemanningen var 481 tjänstemän fördelade inom områdena omvårdnad, underhåll, verkstäder, tekniska och administrativa tjänster. Tjugo psykiatriker, 22 allmänläkare, sex sjuksköterskor, fem socialarbetare och fem psykologer utgör det tekniska teamet.
De nästan tusen personer som var inlagda i Etchepare- och Santín Carlos Rossi-kolonierna levde tillsammans under anakronistiska förhållanden i förhållande till ambitionerna i vårt samhälle och nationella psykiatri, och i motsats till de moderna trenderna för internationell psykiatri.
Den 20 december 2005, den tekniska rådgivande kommittén för PNSM, den hedersrådgivande kommission för stöd till psykopater, hederskommissionen för styrelsen för psykopaten, direktoratet för PNSM - DIGESA / MSP, IELSUR och familjenätverket för stödinstitutioner, Forskning och rehabilitering i mental hälsa, i dokumentet Bases for Reconversion of Mental Asylum varnade "samhället om den humanitära akuta situationen som påverkar nästan niohundra (900) landsmän som är koncentrerade i Alienados Bernardo Etchepare och Santín Carlos Rossi Colony De gick in och förblir utan tidsbegränsning i dessa asylområden, eftersom de lider av psykiska störningar men främst på grund av förlusten av familjens och samhällsstödet, deras livsvillkor är oacceptabla, vilket påverkar deras mänskliga och medborgerliga rättigheter.
Denna humanitära nödsituation påverkar också ett liknande antal personer med ansvar för vård och assistans av interner och institutionens drift.
Detta tillstånd kommer från en långvarig och anakronistisk politik för koncentration och uteslutning av asyl eller asyl som är oförenlig med den nya modellen för hälsovård. Sedan det nationella programmet för mental hälsa godkändes 1986 togs åtgärder för att övervinna asylmodellen med motstridiga resultat; Således minskade antalet asylpatienter i kolonin med mer än 50%, men kvaliteten på sjukhusvistelse - med upp- och nedgångar - kvarstår i deras smärtsamma tillstånd.
Vårt land måste anpassa sina åtgärder för mental hälsa till de olika nationella konsensus och internationella avtal för vård av psykiskt sjuka och för att skydda sina rättigheter. Till exempel, FN: s förklaring av den 17 december 1991 för High Commissioner for Human Rights säger att "Alla personer som lider av psykisk sjukdom eller som behandlas av den orsaken har rätt till bästa möjliga vård när det gäller mental hälsa, som kommer att ingå i hälso- och socialhjälpssystemet. "
Från förvaltningen av regeringen som installerades 2005 stärktes uppgifterna att förbättra livsmiljöns kvalitet och värdiga patienterna i de psykiatriska hjälpkolonierna, som förtjänar att lyfts fram. Uppdateringen av nästan ett par hundra identitetshandlingar som slutför praktikidentifieringen; förlängning av pensioner som täcker 70% av patienterna; en masterplan med olika redan genomförda arbeten och andra i utveckling, med anmärkningsvärda framsteg i levnadsvillkor och rehabiliteringsuppgifter för examen; förstärkning av samhällsbaserad rehabilitering med en ökning med 120 till 200 i volymen utanför patienter. Under dessa nya förhållanden beräknas det att ett stort antal patienter skulle kunna examen i den utsträckning samhällsprogrammen som kompletterar rehabiliteringsuppgifterna som utförs i kolonin konsolideras.
Enastående omnämnande i förbättringen av livsmiljöförhållandena, förtjänar utförandet av en uppsättning generösa personligheter, som sammankallades av ministermyndigheten 2006, i Hederskommissionen för administration, verkställande och arbeten.
2011 års ledningsrapport rapporterar 830 personer (431 i "Bernardo Etchepare" och 399 i "Santín Carlos Rossi") inrymda i den psykiatriska hjälpkolonin.
I vårt land har det därför skett en kontinuerlig och gradvis minskning av psykisk asyl från andra hälften av det senaste århundradet, till denna rest som motsvarar en frekvens på 2, 5 patienter per 10 000 invånare, dvs. siffra lägre än för "Asylum of Dementia" (1860-1879) som kommer att fungera i femte av Don Miguel Vilardebó och som utgör den första betydande koncentrationen av psykiska patienter och början av vårdnads- och asylstadiet (med en frekvens av 6 patienter per 10 000 invånare). Om vi jämför den nuvarande asylpopulationen med den hälften av förra seklet - när den nådde sitt högsta - har den minskats till en sjätte; om vi jämför den med asylpopulationen under tiden för den demokratiska öppningen (1985) har den minskats till en tredjedel.
Vi måste dock vara medvetna om att minskningen under det senaste decenniet har varit obetydlig (16%). Denna omständighet kräver reflektion och fördjupa och anta åtgärder som syftar till att stärka samhällsstrategierna, som i hög grad överväger handlingarna i den psykiatriska hjälpkolonin.
I den ökända nedgången i befolkningen av psykisk asyl i vårt land användes inte obligatoriska administrativa åtgärder som i andra länder, vilket i vissa fall visade sig vara kontraproduktivt. Det är möjligt att det var det konvergerande resultatet av effektiviteten av psykoaktiva läkemedel och deras gynnsamma interaktion med psykosociala processer, en viss förändring i mentalitet och attityd gentemot psykiskt sjuka och den gradvisa dämpningen av tvingad emigration till Vilardebó-sjukhuset och kolonierna på grund av utplaceringen av psykiatrisk assistans och psykosocial rehabiliteringsutrymmen i de olika avdelningarna i landet.
Att övervaka vårdnads- och asylhjälp är en fråga som överskrider vad som kan tyckas vara ett problem med psykiatri eller folkhälsa i allmänhet. Det är ett mål för kulturell mognad och humanistisk bedömning av det sociala livet.
Insatserna för att värda förhållandena för de isolerade personernas existens och åtgärderna för psykosocial rehabilitering som genomförts från kolonin kräver samtidigt motsvarighet för att utveckla de nya samhällsscenarierna. Denna samhällsutveckling - även i den begynnande fasen - påpekades just i dokumentet Bases for the Conversion of Mental Asylum som nämnts ovan:
"Nationella åtgärder är ett oundgängligt villkor för att undanröja uteslutning av asyl. National Mental Health Program (uppdaterades 2005) angav följande:
(1) Öka kvaliteten på sjukhusinläggning av patienter i kritiska avsnitt. Hjälptjänsterna (offentliga och ömsesidiga) måste ha specialiserad internering, i allmänna rum och hemma för kritiska avsnitt. Den ömsesidiga undersektorn måste säkerställa sjukhusvistelse under hela avsnittet och varje gång det inträffar, utan den nuvarande begränsningen på trettio dagar per år.
(2) Konsolidera hälsocentraler i samhället. Dessa centra måste omvandlas till huvudscenariot för psykiatrisk och psykisk hälsovård, i samordning med den första nivån för omfattande hälsovård.
(3) Multiplicera rehabiliteringscentra, en grundläggande del för att förbättra patienternas socialisering, samarbeta med familjer och minska sjukhusfrekvensen. Den ömsesidiga undersektorn måste integrera rehabilitering i medlemmarnas täckning.
(4) Skapa permanenta gemenskapskydd (skyddade hem) för högst åtta eller tio personer, där vård och rekreation ger den bästa värdigheten för en viss procentandel av patienter med allvarlig skada och där familjelivet inte gör det det är möjligt; och övervakade bostäder, för patienter med god social prestanda men som inte bor med sina familjer. Hittills har behovet av permanent skydd utförts av Alienados-kolonin och "hälsohusen", under många gånger oacceptabla förhållanden.
(5) Patientens fullständiga eller skyddade tillgång till det sociala livet. Olika hjälpstrukturer som håller på att byggas är inte att behålla patienter, som ett alternativ till asyl, utan att underlätta deras transitering till livet i samhället; därmed vikten av att bli gravid, utöver hälsovårdstjänster, så att människor - på den olika kompetensnivå de får tillgång till - integreras i lämpliga kreativa aktiviteter. Livskraftiga vägar är den skyddade verkstaden och det sociala kooperativet, garanterat genom lag och som gör det möjligt för rehabiliterade att arbeta i den produktiva verksamheten utan nackdelarna med återstående funktionshinder. "
Det nämnda dokumentet sade också: "Den samordnade utplaceringen av dessa nya strukturer kommer att möjliggöra omvandlingen av Vilardebósjukhuset till ett mentalhälsocenter, kvalificerat i specialiserade sjukhusinläggningar och öppna för samhället och den definitiva övervinning av Alienados-kolonin. Det djupa märket av dessa asyl i arbetskraften och i det sociala och kulturella livet i Saint Lucia, 25 augusti, Ituzaingó, Pueblo Nuevo, Villa Rodriguez och San José, rekommenderar att dessa samhälls breda deltagande på sätt att övervinna, börjar med att erkänna ha inrymt för mer än tjugo tusen patienter, allvarligt drabbade, från hela landet ":
Konstens framsteg inom mentalhälsa gynnar ännu inte på ett tillräckligt rättvist, tillgängligt, snabbt och universellt sätt för vår befolkning.
Den nya fasen som vi går in på är heterogen, den innehåller fortfarande oacceptabla aspekter, men sammanflätade med hoppfulla satsningar som bidrar och förbättrar den stora hälsoomvandling som vårt samhälle bygger: det nya National Integrated Health System (SNIS) av företaget solidaritet, humanistiska och vetenskapliga-tekniska grunder. Vår demokratiska rörelse inom mentalhälsa har nu den stora möjligheten att bygga bo och blomstra i den och övervinna den långa resan med social och utestängning av hälsa.
(¡) Korrigerad och uppdaterad version av artikeln "Nittio år av Colonia Etchepare" publicerad i Journal of Psychiatry of Uruguay. Vol 66 nr 2: 119-127; December 2002.
(2) Tidigare direktör för den psykiatriska hjälpkolonin "Dr. Bernardo Etchepare".
(3) Tidigare professor chef för psykiatrisk klinik vid medicinska fakulteten.
Källa:
Taggar:
Nyheter Sex Sexualitet
ETT HUNDRA ÅR I ETCHEPARE-KOLONIEN (1)
Margarita Arduino (2) och Angel M. Ginés (3)
Den psykiatriska hjälpkolonin "Dr. Bernardo Etchepare" blir hundra år gammal i december 2012.
På 70 kilometer från Montevideo och intill staden Santa Lucia upptar det ett område på 372 hektar. I utvecklingen av ett sekel blev det en av de mest beryktade komponenterna i det nationella asylsystemet. I själva verket, tillsammans med Vilardebó-sjukhuset, var de inrymda i miljön för 5 000 människor i mitten av det senaste seklet, med en frekvens på 18 patienter per 10 000 invånare, av de högsta i världen.
ORIGINER OCH FÖRSTA DEKADER
Grundades 1912 under ordförandeskapet för Don José Batlle y Ordóñez, var dess öppning ett mått på "räddning" innan överbefolkningen av National Asylum (senare kallat Hospital Vilardebó), som öppnades 1880 för 700 bäddar, nådde upp till 1500 patienter (14 patienter per 10 000 invånare) år 1910.
Under några år var den årliga inkomstantalet till kolonin cirka 350 personer. Fram till år 1921, när kvinnor började komma in, fanns det bara män internerade i kolonin. I början kom de allra flesta från Vilardebó-sjukhuset. Överföringen av patienter från alla hörn av landet - med låga utskrivningsnivåer och utan hälso- eller sociala stödstrukturer på deras ursprungsplatser - orsakade den enorma koncentrationen av människor med en resa, vanligtvis utan återvändande, vars första station i några år var Vilardebó sjukhus och dess slutdestination Colonia. Senare började de skickas direkt till henne, från alla avdelningar, upp till 100 patienter på samma dag som hämtades vid passagen av tåget på de olika platserna och på tidigare överenskomna dagar. Bristen på psykiatrisk hjälp i det inre av landet var orsaken till dessa överföringar. Således föddes och konsoliderades vårdnads- och asylstadiet i nationell psykiatri.
Det är anmärkningsvärt att inte alla personer som hänvisas till kolonin drabbades av psykiatriska störningar. Inkomster på grund av brist på ekonomiska och sociala resurser, de personer som utfördes av polisen med etiketten "vandrare" och ungdomar och ungdomar medförde av sina familjer som förklarade att de inte kunde "ta hand om sin vård" utgjorde en hög procentandel. De vanligaste åldrarna vid inträde sträckte sig från tjugo till fyrtio år. På femtiotalet öppnades två barnpaviljonger som stängdes efter ett avtal med Cottolengo Don Orione för mer än tjugofem år sedan.
I början och efter befolkningssammansättningen i landet var kolonin värd för östra och utländska medborgare av olika nationaliteter i lika delar. Invandringsflöden, de två världskrigen, den ryska revolutionen och det spanska inbördeskriget återspeglas i de tillåtna patienternas nationalitet. Inte oviktigt måste ha haft den utrotande, kulturella och språkliga mångfalden och psykosociala komplikationer av dessa exodusförhållanden.
Under de första decennierna av det tjugonde århundradet var de vanligaste diagnoserna av kronisk psykos och oligofreni; men en mycket hög andel av de rapporterade inkomsterna: "familjeinkontinens", "kronisk alkoholism", "epilepsi", "allmän förlamning", "encefalit" och "huvudhjärntrauma". Problem av olika slag mötte så här, utan differentiering och oavsett nosografiska kriterier. Bland de personer som drabbats av psykiska störningar signerade diagnoserna bland annat av Bernardo Etchepare (1869 -1925) och Santín Carlos Rossi (1884 -1936) - vilka i följd var de första professorerna vid fakultetens psykiatriska klinik. of Medicine - där de dominerar, enligt tidens nomenklatur, tidig demens och cirkulär galenskap. Isidro Más de Ayala (1899-1960), en framträdande psykiater, berättare och essayist, påpekade 1937 att av de två tusen femhundra asylpatienterna i kolonin, motsvarade endast 20% diagnosen schizofreni, en siffra som ger en bra riktlinje olika sjukhusinläggningsskäl.
Det årliga antalet dödsfall var mycket stort. Som ett exempel var antalet dödsfall 1932 mer än tre hundra patienter, nästan lika med antalet inlägg. De vanligaste dödsorsakerna var tuberkulos, allmän förlamning och den så kallade "psykopatiska kachexi", vilket antyder den slutliga olyckliga marasmusen hos några av dessa asyler.
1927 gör Dr. Francisco Garmendia, direktör vid tiden för Colonia Etchepare, i sitt verk "Assistance of the Alienados in the Colony" en tydlig åtskillnad mellan vad han kallar Asylum och å andra sidan kolonin. Asyl var en sektor för "agiterade och farliga" patienter som inkluderade paviljonger för övervakning och observation. Till kolonin, av det bukoliska idealet, beskriver han det som framkallar orden från Ferrus (1839) som "En plats vars aspekt skulle vara en egendom, vars verk skulle vara fälten och vars liv skulle vara det i en lugn by".
Garmendia säger att paviljona borde ligga så långt från varandra som möjligt, eftersom var och en borde ha sitt eget material och framför allt moralisk organisation och verka oberoende. Detta gör att vi kan förstå den nuvarande utformningen av paviljonger i kolonin åtskilda med stora avstånd. Den hävdar också att endast 30% av patienterna ska vara i asyl och 70% kan vara i kolonin med total ambuleringsfrihet.
Tanken att kolonin var produktiv inom jordbrukssektorn och självtillhandahöll dess behov var en punkt som ansågs vara grundläggande.
"Det vore inte bekvämt för antalet interner att överstiga 1200" skrev Garmendia i sitt arbete, bara femton år efter invigningen av kolonin. Det var långt ifrån att föreställa sig att på femtiotalet öppnades grannlänningen Colonia "Dr. Santín Carlos Rossi" 1936 med helt andra lokala egenskaper - tio paviljonger på två våningar med kapacitet för hundra patienter vardera på en plats med bara trettio hektar - en siffra nära fyra tusen patienter skulle läggas till mellan de två kolonierna.
Samtidigt som Garmendias kommentar skrev Dr. Bernardo Etchepare: "Om så mycket har hävdats mot asylet, om till och med demens som producerats av asylen har påpekats i England av Batty Tuke, inte bara på grund av lokal olycka utan också på grund av miljön som är för egenartad för miljön, skulle vi känna att av ekonomiska skäl, upp till två tusen patienter bör placeras i paviljonger på åttio, hur länge koloniens region kan vara, det kommer aldrig att räcka för att utplåna hårda horisonter, synliggjorda även av homogeniteten desto tristare desto större miljön. "
1937 skrev Dr. Isidro Más de Ayala, chef för Etchepare-kolonin: "Kolonin har byggts i separata villor enligt modellen för Alt-Scherbitz-kolonin i Tyskland, med sjukhus- och kolonitecken, består av 28 paviljonger för män och 10 för kvinnor. " Han var ansvarig för 2 400 patienter, varav 2 000 var i anläggningen och 400 i familjehjälpssystemet, i hem i närliggande städer (detta familjehjälpsprogram fungerar fortfarande idag, även om det naturligtvis med variationer ur teknisk synvinkel ).
Vid den tiden bestod den tekniska personalen i kolonin av direktören, fyra interna läkare, en tandläkare, en kemist och en socialarbetare. Detta team var ansvarig för all sjukhusaktivitet som stöds av en personal av sjuksköterskor och "vigilantes" som fick instruktioner och utbildning i sitt arbete av läkarna själva. Det var utan tvekan en vårdgivande institution för psykiatri.
Under direktoratet för Dr. Más de Ayala var behandlingarna som finns tillgängliga inom psykiatri fenobarbital, psykokirurgi och insulinbehandling. Hydroterapi applicerades ofta genom att blötlägga patienten i kallt vattenbassänger för att lugna hans agitation.
Mer än Ayala genomförde i Etchepare-kolonin sin "kliniska studie på spansk återkommande feber" för behandling av psykiatriska patienter, en studie som han genomförde på 230 patienter och att han fick Soca-priset vid medicinska fakulteten 1930.
Det var i Colonia Etchepare där det första insulinkomet för behandling av schizofreni genomfördes i vårt land 1937. Den terapeutiska effekten för behandling av allmän förlamning tillämpades på flera hundra patienter.
Då skriver Más de Ayala sitt verk "Therapeutics for work". Han säger där: "... Ingen bestrider de skador som inaktivitet har för psykiskt sjuka, eftersom fritiden tillåter honom att ägna all sin tid och alla sina energier till meditationen av hans delirium, hans besatthet, hans hallucinationer, växande från på detta sätt hans sjukdom och flyttar sig mer och mer av en möjlig förbättring. Arbetet förhindrar hans psyke från att fördjupa sig mer och mer i sjukdomen. Han förvärvar ordningsvanor och återhämtar den förlorade formbarheten. " Kolonin hade vid den tiden flera workshops, fruktträdgårdar, trädgårdar och grödor. Mer än Ayala drog slutsatsen: "Mångfaldet i arbetet liknar vad olika kemoterapeutiska produkter är i allmän medicin."
Med hänvisning till familjehjälp indikerade han: "Det sista steget är att åka till familjhem nära kolonin. Detta ger patienten ett liv rikare på stimuli och mer individualiserat än hospice. Hans liv kommer att vara så nära som möjligt till ett normalt liv. "
WHO REVISION 1966
1966 gjorde Pierre Chanoit, en PAHO / WHO-konsult, inbjuden av ministeriet för folkhälsa, en minnesvärd "Rapport om mental hälsa i Uruguay", med förslag till omvandling som utgjorde en framträdande hänvisning till förändringar i psykiatrisk hjälp och mental hälsa.
I denna rapport stämplades följande vittnesmål om kolonierna: "Dess teoretiska kapacitet har fastställts av ministeriet 3 155 bäddar, 420 av dem reserverade för tuberkulös mentalt sjuka. Vi besökte två kvinnors paviljonger som ansvarar för en tjänstchef. Paviljongen. "A" har två våningar och består av stora rum med faciliteter för sovrum, matsalar, vardagsrum, varav en används för socioterapeutisk verksamhet och serverar patienter av båda könen, vilket vi tyckte vara ett av få organiserade terapeutiska företag Tvärtom, paviljongen "B", identisk med sin arkitektoniska plan, men mindre väl bemannad, ger ett intryck av övergivande bekräftat av byggnadens försämring och patienternas arbetslöshet. Vi besökte också en paviljong för män som var i ett tillstånd av alarmerande försämring sjunker rummenas golv, fönstren rivs av och ibland blockeras med ladri llos; det finns inga sängkläder och hygienfaciliteter är praktiskt taget obefintliga. "
I de intelligenta och öppna "kommentarerna" i sitt betänkande säger Chanoit: "Den mentala patienten är ett hinder för samhället, och uppmärksamheten som görs av det löses genom att vädja till grunden till asyl, platser för patientens inneslutning, subtraherat från befolkningens åsikt, slutar dess olyckliga existens. Under dessa förhållanden finns det inget behov av att prata om terapeutik (budgetarna avsedda för psykiatrisk hjälp visas till mättnad), och det uppenbara faktum att den stora majoriteten av dessa patienter under dessa omständigheter de är inte botade, det har gett upphov till tanken att psykiska sjukdomar är obotliga. De platser som tilldelats dem är snart otillräckliga. Offentliga myndigheter har en skyldighet att ingripa antingen genom att skapa nya asyl eller ställas inför problemet. att det är dags för Uruguay att besluta i detta avseende. "
DEMOKRATISK ÖPPNING OCH NATIONELLT Mental Hälsoprogram
1984 förberedde Society of Psychiatry of Uruguay det transcendenta dokumentet "Status för psykiatriskt bistånd och förslag till förändring", som kommer att vara en av de konceptuella pelarna i formuleringen av National Mental Health Program 1986. I analysen med hänvisning till kolonin Etchepare konstaterar att det hade 2 400 patienter (1 300 av dem i grannlandet Colonia Santín Carlos Rossi). Det tekniska / patientförhållandet är en psykiater per 100 patienter, en sjuksköterska per 153 patienter; å andra sidan rapporterar en administrativ officer varje 21 patient och en underhålls- och övervakningsombud varje elva patienter. Tillgänglig tid för teknisk hjälp är 6 minuter psykiater, 3 minuters sjuksköterska och 4, 8 minuter psykolog per vecka och per patient. Den genomsnittliga vistelsen är 520 dagar. 150 patienter deltar i rehabiliteringsverkstäderna, det vill säga 6, 25% av den inlagda befolkningen. Beträffande kolonin avslutade dokumentet: "Med 78% av de psykiatriska sängarna i landet, dess höga takt för kronik, dess höga driftskostnad och det mycket låga tekniska / patientförhållandet, utgör Etchepare-kolonin en asyl, vårdnadsstruktur" .
1986, efter decennier av frustrerade initiativ och i det gynnsamma klimatet för demokratisk öppenhet, skapade en mentalhälsorörelse med brett deltagande National Mental Health Program (PNSM), godkänt av ministeriet för folkhälsa.
Tre huvudinstruktioner tänkte den planen: Primär hälsovård, som arbetar med samhället, som huvudstrategi; den andra riktningen, skapandet av mentalvårdenheter på allmänna sjukhus; Den tredje riktningen pekade på de nya modellerna för hjälp för personer som lider av psykos och andra funktionshindrade psykiska störningar och omstruktureringen av det psykiatriska sjukhuset och de främmande kolonierna. Vitaliteten i dessa förändringar hade sitt huvuduttryck i den offentliga biståndssektorn (som täckte nästan hälften av befolkningen), men mobiliserade knappt den kollektiviserade medicinska assistanssektorn (IAMC) (som täckte den andra hälften).
Dessa förändringar i mentalitet, och genomförandet av en mentalhälsopolitik som upprättats i bred samsyn, konvergerades med en vetenskaplig utveckling som från neuropsykofarmakologi, psykoterapi och psykosociala förfaranden gav hjälpdesign, forskningsmodeller och relevanta omfattande terapeutiska program.
Planen hade en komplex och motsägelsefull bana, med tydligheter och oklarheter, men uppnådde några betydande framsteg, som står i kontrast till den långa tidigare resan med frustrerade initiativ och olösliga problem.
Kolonierna vid början av 21-talet.
År 2002 höll Etchepare-kolonin 105 kvinnor och 387 män, det vill säga något mindre än femhundra människor. En liknande siffra internerades i Colonia Santín Carlos Rossi - 264 kvinnor och 220 män. Således var asylresterna i kolonierna 976 personer.
Dessutom deltog 120 dehospitaliserade patienter, 70 i familjehjälpsprogrammet och 50 i ersättningshemsprogrammet, fördelat i grannstäderna.
Profilen för psykiatriska störningar i den inlagda befolkningen var följande: Kronisk psykos (59%), Psykisk retardering (30%), Personlighetsstörningar (5%), Alkoholism (4%).
Institutionen hade elva paviljonger för kroniska patienter och ett allmänt sjukhus med trettio bäddar för efterfrågan på närliggande städer (Santa Lucia, Ituzaingó, 25 augusti, Pueblo Nuevo), med ett inflytandeområde för cirka trettiotusen invånare.
Bemanningen var 481 tjänstemän fördelade inom områdena omvårdnad, underhåll, verkstäder, tekniska och administrativa tjänster. Tjugo psykiatriker, 22 allmänläkare, sex sjuksköterskor, fem socialarbetare och fem psykologer utgör det tekniska teamet.
De nästan tusen personer som var inlagda i Etchepare- och Santín Carlos Rossi-kolonierna levde tillsammans under anakronistiska förhållanden i förhållande till ambitionerna i vårt samhälle och nationella psykiatri, och i motsats till de moderna trenderna för internationell psykiatri.
Den 20 december 2005, den tekniska rådgivande kommittén för PNSM, den hedersrådgivande kommission för stöd till psykopater, hederskommissionen för styrelsen för psykopaten, direktoratet för PNSM - DIGESA / MSP, IELSUR och familjenätverket för stödinstitutioner, Forskning och rehabilitering i mental hälsa, i dokumentet Bases for Reconversion of Mental Asylum varnade "samhället om den humanitära akuta situationen som påverkar nästan niohundra (900) landsmän som är koncentrerade i Alienados Bernardo Etchepare och Santín Carlos Rossi Colony De gick in och förblir utan tidsbegränsning i dessa asylområden, eftersom de lider av psykiska störningar men främst på grund av förlusten av familjens och samhällsstödet, deras livsvillkor är oacceptabla, vilket påverkar deras mänskliga och medborgerliga rättigheter.
Denna humanitära nödsituation påverkar också ett liknande antal personer med ansvar för vård och assistans av interner och institutionens drift.
Detta tillstånd kommer från en långvarig och anakronistisk politik för koncentration och uteslutning av asyl eller asyl som är oförenlig med den nya modellen för hälsovård. Sedan det nationella programmet för mental hälsa godkändes 1986 togs åtgärder för att övervinna asylmodellen med motstridiga resultat; Således minskade antalet asylpatienter i kolonin med mer än 50%, men kvaliteten på sjukhusvistelse - med upp- och nedgångar - kvarstår i deras smärtsamma tillstånd.
Vårt land måste anpassa sina åtgärder för mental hälsa till de olika nationella konsensus och internationella avtal för vård av psykiskt sjuka och för att skydda sina rättigheter. Till exempel, FN: s förklaring av den 17 december 1991 för High Commissioner for Human Rights säger att "Alla personer som lider av psykisk sjukdom eller som behandlas av den orsaken har rätt till bästa möjliga vård när det gäller mental hälsa, som kommer att ingå i hälso- och socialhjälpssystemet. "
Från förvaltningen av regeringen som installerades 2005 stärktes uppgifterna att förbättra livsmiljöns kvalitet och värdiga patienterna i de psykiatriska hjälpkolonierna, som förtjänar att lyfts fram. Uppdateringen av nästan ett par hundra identitetshandlingar som slutför praktikidentifieringen; förlängning av pensioner som täcker 70% av patienterna; en masterplan med olika redan genomförda arbeten och andra i utveckling, med anmärkningsvärda framsteg i levnadsvillkor och rehabiliteringsuppgifter för examen; förstärkning av samhällsbaserad rehabilitering med en ökning med 120 till 200 i volymen utanför patienter. Under dessa nya förhållanden beräknas det att ett stort antal patienter skulle kunna examen i den utsträckning samhällsprogrammen som kompletterar rehabiliteringsuppgifterna som utförs i kolonin konsolideras.
Enastående omnämnande i förbättringen av livsmiljöförhållandena, förtjänar utförandet av en uppsättning generösa personligheter, som sammankallades av ministermyndigheten 2006, i Hederskommissionen för administration, verkställande och arbeten.
2011 års ledningsrapport rapporterar 830 personer (431 i "Bernardo Etchepare" och 399 i "Santín Carlos Rossi") inrymda i den psykiatriska hjälpkolonin.
I vårt land har det därför skett en kontinuerlig och gradvis minskning av psykisk asyl från andra hälften av det senaste århundradet, till denna rest som motsvarar en frekvens på 2, 5 patienter per 10 000 invånare, dvs. siffra lägre än för "Asylum of Dementia" (1860-1879) som kommer att fungera i femte av Don Miguel Vilardebó och som utgör den första betydande koncentrationen av psykiska patienter och början av vårdnads- och asylstadiet (med en frekvens av 6 patienter per 10 000 invånare). Om vi jämför den nuvarande asylpopulationen med den hälften av förra seklet - när den nådde sitt högsta - har den minskats till en sjätte; om vi jämför den med asylpopulationen under tiden för den demokratiska öppningen (1985) har den minskats till en tredjedel.
Vi måste dock vara medvetna om att minskningen under det senaste decenniet har varit obetydlig (16%). Denna omständighet kräver reflektion och fördjupa och anta åtgärder som syftar till att stärka samhällsstrategierna, som i hög grad överväger handlingarna i den psykiatriska hjälpkolonin.
I den ökända nedgången i befolkningen av psykisk asyl i vårt land användes inte obligatoriska administrativa åtgärder som i andra länder, vilket i vissa fall visade sig vara kontraproduktivt. Det är möjligt att det var det konvergerande resultatet av effektiviteten av psykoaktiva läkemedel och deras gynnsamma interaktion med psykosociala processer, en viss förändring i mentalitet och attityd gentemot psykiskt sjuka och den gradvisa dämpningen av tvingad emigration till Vilardebó-sjukhuset och kolonierna på grund av utplaceringen av psykiatrisk assistans och psykosocial rehabiliteringsutrymmen i de olika avdelningarna i landet.
Att övervaka vårdnads- och asylhjälp är en fråga som överskrider vad som kan tyckas vara ett problem med psykiatri eller folkhälsa i allmänhet. Det är ett mål för kulturell mognad och humanistisk bedömning av det sociala livet.
Insatserna för att värda förhållandena för de isolerade personernas existens och åtgärderna för psykosocial rehabilitering som genomförts från kolonin kräver samtidigt motsvarighet för att utveckla de nya samhällsscenarierna. Denna samhällsutveckling - även i den begynnande fasen - påpekades just i dokumentet Bases for the Conversion of Mental Asylum som nämnts ovan:
"Nationella åtgärder är ett oundgängligt villkor för att undanröja uteslutning av asyl. National Mental Health Program (uppdaterades 2005) angav följande:
(1) Öka kvaliteten på sjukhusinläggning av patienter i kritiska avsnitt. Hjälptjänsterna (offentliga och ömsesidiga) måste ha specialiserad internering, i allmänna rum och hemma för kritiska avsnitt. Den ömsesidiga undersektorn måste säkerställa sjukhusvistelse under hela avsnittet och varje gång det inträffar, utan den nuvarande begränsningen på trettio dagar per år.
(2) Konsolidera hälsocentraler i samhället. Dessa centra måste omvandlas till huvudscenariot för psykiatrisk och psykisk hälsovård, i samordning med den första nivån för omfattande hälsovård.
(3) Multiplicera rehabiliteringscentra, en grundläggande del för att förbättra patienternas socialisering, samarbeta med familjer och minska sjukhusfrekvensen. Den ömsesidiga undersektorn måste integrera rehabilitering i medlemmarnas täckning.
(4) Skapa permanenta gemenskapskydd (skyddade hem) för högst åtta eller tio personer, där vård och rekreation ger den bästa värdigheten för en viss procentandel av patienter med allvarlig skada och där familjelivet inte gör det det är möjligt; och övervakade bostäder, för patienter med god social prestanda men som inte bor med sina familjer. Hittills har behovet av permanent skydd utförts av Alienados-kolonin och "hälsohusen", under många gånger oacceptabla förhållanden.
(5) Patientens fullständiga eller skyddade tillgång till det sociala livet. Olika hjälpstrukturer som håller på att byggas är inte att behålla patienter, som ett alternativ till asyl, utan att underlätta deras transitering till livet i samhället; därmed vikten av att bli gravid, utöver hälsovårdstjänster, så att människor - på den olika kompetensnivå de får tillgång till - integreras i lämpliga kreativa aktiviteter. Livskraftiga vägar är den skyddade verkstaden och det sociala kooperativet, garanterat genom lag och som gör det möjligt för rehabiliterade att arbeta i den produktiva verksamheten utan nackdelarna med återstående funktionshinder. "
Det nämnda dokumentet sade också: "Den samordnade utplaceringen av dessa nya strukturer kommer att möjliggöra omvandlingen av Vilardebósjukhuset till ett mentalhälsocenter, kvalificerat i specialiserade sjukhusinläggningar och öppna för samhället och den definitiva övervinning av Alienados-kolonin. Det djupa märket av dessa asyl i arbetskraften och i det sociala och kulturella livet i Saint Lucia, 25 augusti, Ituzaingó, Pueblo Nuevo, Villa Rodriguez och San José, rekommenderar att dessa samhälls breda deltagande på sätt att övervinna, börjar med att erkänna ha inrymt för mer än tjugo tusen patienter, allvarligt drabbade, från hela landet ":
Konstens framsteg inom mentalhälsa gynnar ännu inte på ett tillräckligt rättvist, tillgängligt, snabbt och universellt sätt för vår befolkning.
Den nya fasen som vi går in på är heterogen, den innehåller fortfarande oacceptabla aspekter, men sammanflätade med hoppfulla satsningar som bidrar och förbättrar den stora hälsoomvandling som vårt samhälle bygger: det nya National Integrated Health System (SNIS) av företaget solidaritet, humanistiska och vetenskapliga-tekniska grunder. Vår demokratiska rörelse inom mentalhälsa har nu den stora möjligheten att bygga bo och blomstra i den och övervinna den långa resan med social och utestängning av hälsa.
(¡) Korrigerad och uppdaterad version av artikeln "Nittio år av Colonia Etchepare" publicerad i Journal of Psychiatry of Uruguay. Vol 66 nr 2: 119-127; December 2002.
(2) Tidigare direktör för den psykiatriska hjälpkolonin "Dr. Bernardo Etchepare".
(3) Tidigare professor chef för psykiatrisk klinik vid medicinska fakulteten.
Källa:
